Swarzędz, dn. .....................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
[Imię, nazwisko, adres zamieszkania]
Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz
ul. Rynek 1
62-020 Swarzędz
WNIOSEK
o zapewnienie dostępności
W związku z brakiem możliwości skorzystania z usług świadczonych w Urzędzie Miasta i Gminy w Swarzędzu, prowadzonym przez Burmistrza Miasta i Gminy Swarzędz zwracam się o wypełnienie obowiązków ustawowych i zapewnienie mi dostępności.
Jestem osobą, która: ……………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………………………………[opis szczególnych potrzeb wnioskodawcy wraz z ich powiązaniem z żądaniem zapewnienia dostępności – tak, aby został wykazany interes faktyczny]. W związku z powyższym nie miałem możliwości skorzystania z: ...................…………………………….… 
…………………………………………………………………………………………………………ze względu na: .......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………[wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym].
Najbardziej odpowiadałoby mi: ……………………………………………………………
................................................................................................................................................................................................................................................................................................[wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy].
Odpowiedź na niniejsze pismo proszę przekazać na: .......................................................................................................................................... [wskazanie sposobu kontaktu z wnioskodawcą, np. adres e-mail].

................................................